超声诊断心肌梗死后室间隔穿孔１例

【关键词】&; 心室壁破裂

&;&; 　　患者女性，８４岁，持续性胸骨后压榨样疼痛７小时，烦躁不安，出冷汗。急诊心电图示：Ｖ３Ｒ—Ｖ５Ｒ示深宽的异常Ｑ波，ＳＴ段抬高， Ｔ波倒置，血门冬氨酸转氨酶、磷酸肌酸激酶、肌钙蛋白及肌红蛋白均明显增高。临床诊断：冠心病，急性冠脉综合症，于２００６年１０月２１日２３时入院。查 体：神清，自主呼吸，体温３６．４℃，脉搏６６次／分，呼吸２０次／分，血压１３０ ／ ６０ｍｍＨｇ。，二肺闻及少许湿罗音，叩诊：心界正常，听诊：心率６６次／分，律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。肋下未及肝脾。既往史：有高血压病史。

入院后予以积极抢救治疗，于１０月３０日听诊发现，心前区闻及３ ／ ６级全收缩期吹风样杂音，考虑左室乳头肌功能紊乱二尖瓣反流所致。１０月３１日超声心动图表现：（１）室间隔中间段和心尖段之间见隧道样裂隙约３． ４ｍｍ，ＣＤＦＩ示心室水平收缩期左向右分流，流速为４．６ｍ／ｓ，压差为８５ｍｍＨｇ，（２）左室前壁、室间隔中间段及心尖段收缩活动消失，且心尖部向 外膨出、圆钝，范围约２４ｍｍ×１８ｍｍ，（３）ＬＶＥＦ：０．３６。超声诊断：左室前壁、室间隔中间段及心尖段心梗，梗死性室间隔缺损，心尖部室壁瘤形 成，左室收缩功能减退。

讨　论

心脏的血液供应来自左右冠状动脉，冠状动脉最常见的病理改变是动脉粥样硬化。它好发于冠状动脉的左前降支。粥样斑块可使管腔狭窄或闭塞，导致冠状动脉供血不足甚至停止供血而引起心肌坏死，严重者可出现心肌破裂。

心肌梗死急性期的并发症主要有如下几种，超声心动图表现各有特点，可以鉴别：

１． 心室壁破裂&; 常是心肌梗死的致命并发症，发生率为１～３％，多发生于急性心肌梗死后的３天内。超声心动图对心脏破裂的诊断依据是心肌梗死变薄区域连续性中断，可发现导 致心包填塞的心包积液［１］。有的可形成假性室壁瘤（Ｐｓｅｕｄｏａｎｅｕｒｙｓｍ）［２］。

２．乳头肌断裂&; 超声心动图能准确显示二尖瓣的运动异常，即乳头肌断裂部分的块状回声随心动周期在左室和左房之间来回运动—二尖瓣连枷样运动，是乳头肌断裂的特征性表现。

３． 室间隔穿孔&; 发生率约０．５％～１．０％，常见于心梗后第２～７天发生［２］，预后极差，急性期死亡率约５４％。梗死后室间隔穿孔常在心肌内匍匐样表现，超声特点： （１）室间隔回声连续中断呈隧道样；（２）中断处彩色多普勒可见左向右分流；（３）缺损周围的心肌无收缩［３］。本例患者的超声表现符合上述特征。该病症 与先天性室间隔缺损鉴别之点在于：后者常无心肌梗死的病史，室间隔中断处整齐，缺损周围的心肌收缩一般不受影响；且年轻者多见。

梗死性室间隔穿孔的高危因素是高龄６５岁以上，高血压和女性。最常见于前间隔及前侧壁心肌梗死。如果心肌梗死患者突然出现原因不明的心前区粗糙的收缩期杂音，要高度警惕室间隔穿孔的发生，应立即作心超检查，以便及早发现和治疗，降低死亡率。

超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔具有高度的敏感性和准确性，是理想的检查方法，并可进行动态随访。为临床的治疗决策及预后评估提供重要的信息。

【参考文献】
&; １． 周维新，杨浣宜.冠心病的诊断．见：周永昌，郭万学主编． 超声医学． 第４版． 北京：科学技术文献出版社， ２００３．６１１－６４１

２． Ｒｅｙｎｏｌｄｓ Ｔ：Ｔｈｅ Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｅｒ＇ｓ Ｐｏｃｋｅｔ Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ． Ｓｅｃｏｎｄ Ｅｄｉｔｉｏｎ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｐｈｏｅｎｉｘ，Ａｒｉｚｏｎａ ２０００，１８２－１８３

３． 吴玉丽．冠心病． 见：李治安主编．临床超声影像学． 北京：人民卫生出版社， ２００３，１８１－２０８